<序號>1<日期 /><失能傷害種類代號>10<失能傷害種類>死亡<備註 /><序號>2<日期 /><失能傷害種類代號>20<失能傷害種類>永久全失能<備註 /><序號>3<日期 /><失能傷害種類代號>30<失能傷害種類>永久部份失能<備註 /><序號>4<日期 /><失能傷害種類代號>40<失能傷害種類>暫時全失能<備註 />